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医保局为GPO带来新机遇?梳理美国经验,解码国内未来走向

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发表于 2018-5-31 16:48:22 | 显示全部楼层 |阅读模式
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313日,医保局正式组建并成为国务院直属机构,其职责定位整合了医疗服务价格管理”“药品耗材招标采购”“医保管理三大方面,从而在国家层面上实现了三保合一。由此,医保局将成为市场上的最大支付方。医保局紧握钱袋一手管出、一手管进,为控制日益上涨的医疗费用支出、平衡医保基金收支,单病种付费、按疾病诊断相关分组(DRG)付费等新型支付方式必将逐步推行。
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  而医保支付方式改革无疑将药品采购中平衡费用和质量的压力转移给了医疗机构,医院将逐步成为药品采购的主体。有观点认为,在这样的大背景下,作为医疗机构进行药品集中采购的主要方式之一的GPO,将迎来全新的发展机遇。目前,我国GPO采购已落地于上海和深圳,亦有一些省市(如广州、湖北等)在积极布局。那么,未来我国GPO又将演变成何种格局?
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  笔者认为,首先要深入了解GPO“鼻祖美国GPO现状与模式,因为美国几乎所有的医疗机构均通过GPO进行药品采购。为此,本文对美国GPO采购现状进行了详细梳理,以期对我国药品集中采购提供借鉴。

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  美国模式:一揽子标准化运行机制
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  美国GPO采购经过100多年的发展,目前已经建立起成熟而标准化的运行体系,在降低医疗费用、提高采购效率、规范采购流程方面发挥着重要作用。

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  几乎全由GPO采购——GPO集约化趋势显著
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  美国集中采购组织行业协会(HIGPA)将GPO定义为帮助医疗机构(包括医院、家庭护理中心和家庭保健机构)的第三方组织,通过聚集采购量,与制造商、经销商和卖主进行折扣协商来节省费用和提高效率。

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  GPO是以会员的名义同供货商签订合同的组织,其自身并不采购或购买任何产品。目前美国规模较大的GPO组织均为营利性组织,虽然其股东大多为非营利性的医疗机构。随着GPO的发展,出现了独立于医疗机构的股东,也出现了大量不持有股份的医疗机构成员。GPO的股权归属在实际采购中显得并不那么重要,进而GPO更多地向着自由GPO”的方向发展。

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  目前美国GPO采购的对象包括药品、医疗器械、耗材、办公用品、膳食等几乎医院使用的所有产品,与1910年第一家GPO的一次性产品(如注射器、导管)购买相比,范围得到了极大程度的扩展。
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  2013年,美国活跃的GPO组织超过600家,其中30家为全国性的大型GPO组织。2010HIGPA统计结果显示,美国96%98%的医院至少加入了一个GPOs,通常医疗机构会选择加入24GPO,以保证买到质量、价格满意的药品;购买总量的72%80%通过GPO实现。
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  2010年美国审计署(Government Accountability OfficeGAO)报告显示,排名前六位的GPO占全美医药集团采购销售量的90%,最大GPO所占份额为33%

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  为了更大程度集中采购量,节约供应链管理成本,通常GPO合同周期会持续35年。目前GPO在美国总体呈现出采购规模、金额不断扩大,采购集团(GPO)集约化发展的趋势。

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  标准味”“市场味”——采购流程细节见

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  1、招标公告
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  GPO采购的基本流程与我国药品招标采购相似。首先GPO进行会员医院需求调研,之后GPO汇总需求并发布招标公告(requests for proposalsRFP)。RFP包括招标时间表、对投标供应商的最低要求以及GPO对投标方案进行评估的标准,邀请符合条件的供应商进行投标(requests for imformationRFI)。

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  不同GPO根据购买产品的类型差异,对供应商有不同的要求,如:要求原厂商或拥有市场专营权;对供应商财务稳定性和长期供应能力的要求;对产品质量、耐用性、成本效益的要求;对售后服务、产品升级的要求;以及对价格和其他经济因素的限制等。

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  2、投标方案复审
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  之后进行投标方案复审review proposals),由会员医院临床医师、专家组成的临床委员会审查产品信息及市场信息,决定最终采购的产品范围及规格。
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  这一阶段的评估会综合考虑经济和非经济因素,通常采用赋分规则进行评估,给予各类指标相应的权重;指标通常包括供应商供应保障能力、FDA监管警示记录、产品质量及安全性、产品原料药来源、上一期价格及折扣回扣情况、预期的管理费用收入等。

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  3、价格谈判

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  采购产品及规格决定后,GPO进行价格谈判。通常情况下,采购价格是由GPO绝对采购量、医疗机构的采购份额打包及组合产品情况共同决定。

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  采购比率折扣(percentage of purchase)是指会员承诺向某个特定的厂商采购超过其总采购量一定比例时,将获得部分折扣。这使得部分绝对采购量小的医疗机构也能够在采购中获得折扣。
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  组合产品折扣(multi-product)是指医院同意采购由厂家预先提供的产品组合时获得一定的折扣。

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  打包产品折扣(bundled)是指由GPO将不同厂商的产品组合后由会员选购时获得折扣。通常为了兼顾临床偏好,大多数谈判结果都是双货源或多货源(dual-source or multi-source)合同,由两个以上供应商进行产品供应。
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  4、合同订立及执行采购

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  完成价格谈判后,结果会通知会员医院,由会员医院与供应商签订供货合同,并执行实际采购。
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  大型的GPO通常会在电子商务技术及应用方面投入大量资源,为成员提供在线合同及价格管理软件服务,使得医疗机构在GPO合同管理和利用流程方面实现自动化。
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  电子商务方面的典型代表是全球医药交易中心(Global Healthcare Exchange GHX),该组织于2000年建立,由20家医疗供应链中的实体组织(包括制造商、分销商、医院和GPO组织共同拥有)。GHX主要为供应链提供公开的中介电子贸易交易服务,通过一个开放中立的平台交易将供应商、分销商、医疗机构、GPOIDN连接起来,致力于实现供应链的自动化。
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  大多数GPO对于创新药品、地区习惯用药、短缺药等特殊情况也会进行非招标合同(non-bid contracts)的签订,以保障特殊类型药品的用药需求。对于没有太多创新性的仿制药市场,非招标合同通常包括创新包装的药品,如预混包装。

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  5、合同外交易
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  如果会员医院对GPO选择的产品质量或价格不满意,可以选择进行合同外交易。这也正是自由GPO与供应商进行谈判时不会承诺具体的交易量,仅可能承诺一个购买比例的原因。

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  此时,由于医疗机构通常加入了多个GPO组织,可以选择在其他GPO中进行交易。可以选择在成员间组成医院联盟进行采购,也可以直接与供应商进行谈判交易,或从零售商、批发商处直接进行购买。这种合同外购买机制,可对GPO形成一定的监督作用,避免其不合理购买。
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  不超过总金额的3%——管理费用透明,有法律基础
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  GPO虽然是为医疗机构提供服务的组织,但通常也被医疗机构拥有。其运行的主要经费来源为生产商或经销商支付的合同管理费用(Contract Administration FeesCAFs)。该费用的法律基础为1987年美国《社会保障法》中的安全港条例,其允许GPO从经销商或分销商处收取不超过合同总交易金额3%的合同管理费用,用于日常经营开支,多余费用以折扣形式返还给医疗机构,也可用于GPO服务的扩展。
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  目前GPO业务已经不仅限于价格谈判,还包括个性化合同、临床疗效评价、新技术评估、临床用药指导、数据分析等,旨在提高GPO的市场竞争力。除合同管理费用外,部分GPO会向会员医院收取会员费,以及对医疗机构享受GPO提供的其他服务收取相应的费用。
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  定量指标反垄断——监督机制且行且修订

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  GPO在美国已有百余年的历史,但其效率、公平性、供应保障能力始终被质疑。尤其是近二十年来,GPO朝着高度集约化的趋势发展,质疑声愈加强烈。
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  争议的问题主要存在于四个方面:1GPO能否有效降低采购成本?2GPO组织强大的购买力是否导致竞争减少,形成垄断价格?3GPO采购模式是否抑制创新产品发展?4GPO是否导致药品短缺?

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  为了回应公众质疑,GPO自身修订了其行业协会的准则,以对成员机构实施监管;政府机构亦出台了相关的政策,防止GPO形成垄断。

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  1996年,美国医疗保健强制反垄断政策中提出两个定量指标用于控制GPO组织的采购行为:要求一个医疗机构通过一个GPO采购的某一产品或服务的数量,不能超过该医疗机构该产品或服务总量的35%;同时,一个医疗机构通过某一GPO组织采购的总额,必须低于该GPO组织全部采购总额的20%。两个指标旨在控制GPO组织的市场势力,避免过高的市场集中度。对GPO运行经费的管理主要是依据1987年美国《社会保障法》中的安全港条例,允许GPO收取不超过合同金额3%的费用。

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  2005年健康行业集团采购协会设置了一套指导GPO行为的道德准则和商业准则,要求其成员每年报告政策信息和商业实践情况,同时要求其监测市场上可能出现的创新产品,并及时将它们纳入采购合同。2008年对指南进行了修订,要求对具有增量效益的产品及时纳入采购范围。

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  中国启示:美国两大采购理念值得借鉴
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  目前我国为应对医疗费用上涨给医保基金带来的压力,各省在药品集中采购中纷纷进行采购模式的探索及变革。其中上海、深圳参照美国GPO模式建立起政府主导的第三方GPO采购平台。
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  但是,我国与美国在医院所有权、医保类型、医保支付方式上存在巨大差异,并且我国医保的地市级统筹决定了药品采购主要以省、市为单位组织实施,因此完全市场化的采购行为目前在我国是不可能的。因此笔者认为,仅仅比较我国GPO与美国GPO的差异并没有实际的指导意义;对美国GPO采购模式的深入探讨,应聚焦在其采购观念上。

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  1、临床导向药品购买
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  美国GPO组织根据会员医疗机构的购买意愿集合订单并进行价格谈判。购买产品的选择由临床一线的医师及专家组成的临床委员会决定。这使得药品的临床疗效得到保障,用药习惯得到尊重,还兼顾了价格因素。
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  而我国药品集中采购中医疗机构的购买意愿仅体现在品种品规上,临床疗效评价被简单的质量层次划分取代;之后价格因素便成了药品能否中标的唯一因素。这导致采购药品的实际临床价值难以保证。

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  2、批量式采购
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  目前我国大多数省份在药品采购中积极推进带量采购,由原来简单的杀价变为以量换价,通过降低供应链成本带来降价空间。随着带量采购的落实及范围扩大,我国可考虑适时推出批量式采购
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  美国GPO批量式采购通过一张订单可以聚集大量产品组合,是更广泛意义上的以量换价。这对我国药品采购中的降价策略有很好的启示——对于相同供应商提供的入围品种可以合并进行带量采购,以进一步压缩供应链成本,扩展降价空间。

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