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国家医保局:紧盯医院医保漏洞,飞检已锁定目标

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发表于 2020-11-17 18:23:31 | 显示全部楼层 |阅读模式
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医药网11月17日讯 继今年6月国家医保局联合国家卫健委专门下发通知,在全国启动医保定点医疗机构规范使用医保基金行为专项治理后,两部委部署开展两轮覆盖全国的飞行检查。目前,第一轮飞检重点是经办机构和承办医保业务的商保机构,10月底已完成。11月15日,国家医保局在济南举行2020年度第二批基金监管飞行检查山东启动会。
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  目标很明确:重点是大型医疗机构,将在全国范围内严查部分医疗机构的基金违规使用情况。山东济南和泰安已确定为被检查城市。此前,北京已有多家医疗机构被抽中,针对医院医保管理漏洞、违规违法行为和欺诈骗保等突出问题展开飞行检查。很快,全国范围内将一盘棋铺开。

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  检查方向三大重点

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  综合山东、北京等地已启动飞检所传递出来的信息来看,第二轮医保基金大检查主要体现在三个方面:

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  一是医院医保管理问题。检查组将重点抽查大型医院是否建立医疗保障基金使用内部管理制度,设立专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作;是否按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料;是否拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况。

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  二是一般违规违法问题。根据医院实际情况,分清医院的一般违规违法行为:如分解住院、挂床住院、违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药等医药服务;如重复收费、分解项目收费;串换药品和服务设施;为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品,接受返还现金等。

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  三是严重欺诈骗保问题。诸如诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药,提供虚假证明材料,串通他人虚开费用单据;伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料;虚构医药服务项目等。
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  与第一轮飞检不同,这次重点进一步引导各级医疗机构规范医疗服务行为,全面促进医保基金安全高效合理使用。不过,需要关注的是,医药处方行为、以及由处方延伸出来的价值链将在飞检中逐渐规范,进而改变医院渠道的用药选择及市场布局。

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  医院渠道蜕变
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  留给药企的窗口期很短

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  以北京为例,国家医保局从该市使用医保基金最多的前30家医院现场抽取9家开展飞检,分别为北京医院、北京大学第三医院、宣武医院、天坛医院、积水潭医院、北京中医医院、民航总医院、房山第一医院和世纪坛医院。
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  事实上,国家医保局日前在对十三届全国人大三次会议第1319号建议的答复中也重点指出,截至2019年12月底,全国共检查定点医药机构(含村卫生室)81.5万家(占全部定点机构的99%),处理违法违规机构26.4万家、个人3.36万人。同时,2019年国家医保局共派出69个飞行检查组赴全国30个省份对177个定点医药机构开展实地稽核检查和约谈,查出涉嫌违规资金22.32亿元。可以肯定,医保基金的使用将更加透明。
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  而医保基金的精准使用也在改变医院渠道的格局。据米内网数据显示,2020年上半年我国三大终端六大市场药品销售额达7839亿元,同比下滑10.7%。从实现药品销售的三大终端的销售额分布来看,公立医院终端市场份额最大,2020上半年占比为63.2%。尽管如此,医院终端近年来首次出现负增长,2020年上半年销售额4952亿元,同比下降13.4%,虽有疫情的因素,但城市及县级公立医院市场确实在发生变化。

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  经过梳理,记者发现,在37个超10亿的地方医保产品中,有14个被纳入国家重点监控目录——包括胸腺五肽、核糖核酸Ⅱ、转化糖电解质、神经节苷脂、小牛血清去蛋白、奥拉西坦、胸苷肌肽、曲克芦丁脑蛋白水解物、磷酸肌酸钠、复合辅酶、丹参川芎嗪等,涉及企业近百家。如果再将统筹地区医保总额预算与点数法相结合,实现住院以按病种分值付费为主的多元复合支付方式,这“一疏一睹”将把医院用药的最大公约数圈定出来。

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  专家分析,医保支付方式改革不仅直接影响医院盈利,同样也会对医生的用药习惯产生影响。目前,留给药企转变经营思路和产品结构,以适应未来新市场要求的窗口期已经很短了,如何做好医院市场变成一道新考题。
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