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医保重磅改革!门诊手术室或将再次出现

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发表于 2020-8-28 22:21:42 | 显示全部楼层 |阅读模式

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医药网8月28日讯 你们医院还有门诊手术室吗?好像最近二十年来没有了。为什么没有了呢?因为随着医保覆盖面的不断扩大,而医保政策不支持门诊手术费用报销,因此一直以来在各级医疗机构里普遍存在的门诊手术室逐渐消失了。
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  然而,随着医保制度的改革,这一消失了多年的科室有可能在医院里再次出现。
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  8月26日,国家医保局正式向社会公布《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见(征求意见稿)》。意见拟规定普通门诊费用医保可以报销,报销比例从50%起步。把门诊小病、常见病纳入医保统筹基金支付范围。

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  有媒体认为:这是一项新增的医保待遇。按照征求意见稿的规定,在门诊开展的一些手术,也纳入统筹基金的报销范围,参照住院报销管理。
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  为什么要建立医保门诊共济保障机制?

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  1998年,自职工医保制度建立之日起,就实施统筹基金和个人账户相结合的制度模式。统筹基金主要用于支付起付标准以上、最高支付限额以下的政策范围内医疗费用。个人账户主要用于保障门诊小病,以及支付享受统筹基金报销待遇后个人负担的医疗费用。
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  按照《社会保险法》和基本医保有关规定,所有用人单位及其职工,都应按属地原则参加所在统筹地区的职工医保,费用由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费率一般是职工工资总额的6%左右,职工缴费率一般为本人工资收入的2%。基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。职工个人缴纳的基本医疗保险费,全部计入个人账户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分,一部分用于建立统筹基金,一部分划入个人账户,划入个人账户的一般为30%。
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  由于个人(家庭)账户额度很小保障不足、共济能力差、易诱发滥用,往往出现“老年人、慢性病人等需要的不够用,年轻人等不需要的用不完”,还有一些参保人往往认为“个人(家庭)账户的钱就是自己的”“不用就浪费”等,又容易引起滥用。

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  2003年新农合制度在建立时,为提高农村居民参保的积极性,扩大制度覆盖面,建立了个人(家庭)账户,主要用于支付小额门诊费用。

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  除以上问题外,个人账户还出现了结余资金“躺在账上花不出去”问题。根据国家医保局《2019年全国医疗保障事业发展统计公报》,当年职工医保的个人账户当期结存1116亿元,累计结存8426亿元,而这部分躺在账户上花不出去的基金实际上一直在贬值在缩水,变相造成了医保基金的“浪费”。因此,对医保门诊制度进行改革非常必要。

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  将门诊小病、常见病纳入医保统筹基金支付范围有什么好处?

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  一方面解决了患者门诊不能报销的问题。一直以来,医保基金分两部分,门诊治疗费用只能由个人账户支付,而个人账户资金有限,有的人不够用,有的人用不着。如今建立门诊共济机制,实行门诊统筹,门诊就诊费用按住院报销,有效解决了患者门诊看病报销问题。
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  另一方面也极大地节约了医保基金。由于实施了门诊统筹,原本可以在门诊实施的小手术都不用再选择住院治疗,也不再挤占紧张的医疗资源,更不再增加医保基金负担。

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  为什么这么说呢?所谓门诊手术就是不用住院,在门诊手术室就可以做的小手术,几十分钟或几个小时就可以搞定,简单方便,还省钱。例如脂肪瘤(包括皮脂囊肿)切除、乳房切除术、腱膜囊肿切除、白内障手术(人工晶状体植入)、翼状胬肉切除(干细胞移植)、宫颈息肉、诊断性刮宫如常见损伤的清创缝合、体表良性肿瘤的切除、甲沟炎的拔钉、浅表植被、疣等的切除、包皮过长或包茎过长的手术、部分门诊条件较好、门诊痔手术、肌腱吻合手术等。门诊手术室一直是医院重要的科室之一。
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  当然,门诊手术室的消失也不仅仅因为医保不报销,作为医院,除了考虑医疗安全外,更多考虑的是经济利益,是收入。因此,很多医院撤销自己的门诊手术室,医保不报销也只是一个借口。
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  门诊手术可以报销了,门诊手术室就可以红火起来吗?

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  未必。利益也许才是撬动的主杠杆。预计这一切也将必然伴随着医保支付制度改革的深化而兴起。具体哪些医保支付制度呢?比如,总额预付、按病种付费、DRG等,随着医保战略购买等系列政策的落地,也许可以让曾经消失的医院门诊手术室再一次红火起来。

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  当然,与此同时,多年来一直受医保支付影响而不能更快推进的日间手术,也一定会由于它更能节省医保基金被重视起来。因为这是医保改革的方向。

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